ГБУЗ "Кузбасский клинический центр лечебной физкультуры и спортивной медицины"

               Пишется на фирменном бланке медицинской организации (для специалистов, работающих в учреждениях здравоохранения не подведомственных департаменту охраны здоровья населения Кемеровской области)

                                                                                  Председателю областной

                                                                             аттестационной комиссии

                                                                             В.М. Шан-Сину

Ходатайство

            Администрация (название учреждения здравоохранения) просит принять документы в областную атттестационную комиссию для проведения аттестации на присвоение (подтверждение) ______________________ квалификационной категории (должность, Ф.И.О.)     по специальности ___________________________________.

Руководитель учреждения                                                                                Ф.И.О.

                                                                                                                                 Печать

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести аттестацию на присвоение (подтверждение)
_________________________
              (указать)

квалификационной категории по специальности _____________________________
                                                                                       (указать)

______________________________________________________________________

Стаж работы по данной специальности _______ лет.

Квалификационная категория ________

по специальности                     ___________________________________

Присвоена в __________ году.

В соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие в отделение Центральной аттестационной комиссии Минздрава России в Центральном Федеральном округе, расположенному по адресу: Москва, улица Поликарпова, дом 12 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно, совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

Перечень действий с персональными данными:  формирование документов и выполнение требований для прохождения аттестации для присвоения квалификационной категории в соответствии с Порядком и сроками прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 апреля 2013 года № 240н) (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 5 июня 2013 года № 29005).

Содержание действий по обработке персональных данных, необходимость их выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне разъяснены.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

«______»  ____________ 20___ г.                                                                                                                                                                                                                                         

   (подпись)